1. ホーム>
  2. 地域密着型サービス事業者の指定・指定更新等の関係書類ダウンロード

地域密着型サービス事業者の指定・指定更新等の関係書類ダウンロード

地域密着型サービス事業者の指定・指定更新等の関係書類ダウンロード

地域密着型サービス事業者の指定(更新)等に関する申請書について 

 

地域密着型サービス事業者の指定・指定更新等の関係書類をこちらからダウンロードできます。

 

 

【新規申請】指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(様式第1号)

 

≪注意≫筑西市介護保険事業計画に位置付けのないサービスには、事業を実施ができないものがあります。地域密着型サービスの事業を開始したい場合には、必ず市へ相談してください。

 

 

 

【更新申請】指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書(様式第1号の2)

 

介護保険法第70条の2第1項の規定により、介護保険事業者の指定の有効期間は6年間と定められ、有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新が必要となります。

 

 

【申請書付表関係】

付表1-1 夜間対応型訪問介護

付表1-2 夜間対応型訪問介護(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)

付表2-1 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型(単独型・併設型)

付表2-2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型(供用型)

付表2-3 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)

付表3-1 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能居宅介護

付表3-2 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能居宅介護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)

付表4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)

付表8 看護小規模多機能型居宅介護看護

付表9-1・付表9-1別紙1 地域密着型通所介護

付表9-2 地域密着型通所介護(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)

 

 

【添付書類一覧】申請書・付表の他に添付する書類です。必ず確認してください。

 

 

【参考様式】各サービスの参考様式・別添を掲載しています。

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能居宅介護

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能型居宅介護看護

地域密着型通所介護

 

 

【介護報酬における加算等の届出】(地域密着型サービス費の請求に関する事項)

 

事業所における介護給付費算定に係る届出書の提出について

 

 

【事業所の内容に変更があった時】

変更届出書(様式第2号)

「指定事業所における変更届出書について」 

 

【事業所の廃止・休止・再開】廃止・休止・再開届出書(様式第3号)

 

【指定の辞退】指定辞退届出書(様式第4号)

 

【条例・規則】

筑西市指定地域密着型サービスに関する基準等を定める条例(平成28年3月25日条例第10号)

筑西市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年3月28日規則第30号)

 

関連ファイルダウンロード

Get Adobe Reader

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Readerをダウンロード(無料)してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

〒308-8616 筑西市丙360番地 本庁舎2階 

電話番号:0296-22-0528

メールでのお問い合わせはこちら

アンケート

筑西市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。

Q.このページはお役に立ちましたか?
スマートフォン用ページで見る