介護保険様式ファイルダウンロード
～代理申請必要書類～
・代理申請に係る委任状（以下の※が付いている様式を本人以外が使用して申請する場合は、
この委任状が必要になります。また、介護保険要介護認定(新規・
更新・変更)申請の際にマイナンバーが分からない場合は不要です。）
～資格関係～
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施設待機・連絡 |
・介護保険施設 入所（院）・待機者状況調査票
・認知症高齢者グループホーム入居状況等調査票
・特定施設入居状況等調査票
・介護保険施設 入所(院)・退所(院)連絡票
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住所地特例 |
・介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
・介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票
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受給資格証明書 |
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介護保険適用除外 |
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変更届 |
・介護関係書類の送付先変更願※
・高額介護サービス費振込先口座変更届※
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被保険者証等再交付 |
～保険料関係～
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徴収猶予・減免申請 |
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保険料納付額確認書 |
～認定関係～
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要介護認定 |
・介護保険要介護（要支援）認定申請書※マイナンバーが分からない場合は不要
・介護保険要介護認定・要支援認定区分変更（介護）申請書 ←(身体の状態が大きく変わった場合に使用)
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情報提供 |
～給付関係～
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居宅届出 |
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住宅改修 |
＜住宅改修申請について＞
＜住宅改修事前申請＞
・介護保険住宅改修事前承認申請書（記入例）
・住宅改修が必要な理由書（１）
・住宅改修が必要な理由書（２）
・住宅改修承諾書
※見積書に表紙に関しては、各事業所の独自のものを使用して構いません。
＜住宅改修費支給申請＞
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福祉用具購入 |
＜福祉用具購入費支給申請＞
・介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書※
・介護保険福祉用具購入費受領委任払い申請書※
＜福祉用具購入費受領委任取扱事業所登録申請＞
・介護保険福祉用具購入費受領委任取扱事業者廃止・休止・再開届出書
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負担限度額 |
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高額医療合算介護 |
・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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第三者行為 |
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地域密着型事業所の利用 |
～事業所関係～
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地域密着型サービス事業所 |
・地域密着型サービス事業者の指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・地域密着型通所介護事業所等の設備を利用して夜間及び深夜宿泊サービスを提供する場合の届出について
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居宅介護支援事業所 |
・指定居宅介護支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・指定介護予防支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・指定介護予防支援事業所の申請に添付する書類一覧
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過誤 |
・介護給付費過誤申立書（同月過誤）
・介護給付費過誤申立書（同月過誤）PDF
・同月過誤（取下げ）・再請求実施計画書
・同月過誤（取下げ）・再請求実施計画書PDF
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福祉用具貸与 |
※要介護１以下の方は申請が必要です。暫定利用の場合は事前にご連絡ください。
相談日からの適応となりますのでご注意してください。
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介護給付相談 |
※同一用具の複数台貸与を希望される方は、「希望する介護サービスの種類」の「その他( )」に希望するサービス内容を記入してください。例：その他(歩行器の複数台貸与)
令和4年4月から車いす・歩行器・歩行補助杖において、屋外用と屋内用を使い分ける必要がある場合は、複数貸与が必要と想定されますので、市への報告・確認申請は不要です。
ただし、複数貸与が必要と想定されることについて、総合的にアセスメントした結果を、ケアプランや経過記録に位置付けてください。
判断に迷う場合については、介護保険課にご相談ください。
訪問介護（生活援助中心型）の回数が頻回なケアプランの届出について
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事故等報告書 |
問い合わせ先
- 2022年4月1日
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