◇◆◇ 医療福祉費・はぐくみ医療費の各種申請書がダウンロードできます。◇◆◇
○各申請書のダウンロードができます。各項目右側のアイコンをクリックしてください。
| No. | 申請書の名称 | 対象となる方（受給者証の種類） | ダウンロード （PDF形式） |
|---|---|---|---|
| 1 | 医療福祉費支給申請書 | (福)医療福祉費受給者用 |  |
| 2 | 筑西市はぐくみ医療費支給申請書 | はぐくみ医療費受給者用 | |
| 3 |
筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書(表) |
妊産婦はぐくみ医療費受給者用 | |
| 4 | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書(裏) | 妊産婦はぐくみ医療費受給者用 (筑)妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
|
| 5 | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書(表) | (筑)妊産婦はぐくみ医療費受給者用 | |
※ ご利用いただく申請書は、お持ちの受給者証により異なります。上記の「対象となる方（受給者証の種類）」を参考にご利用ください。
※ 妊産婦はぐくみ医療費支給申請書(No.3・No.4)は、表と裏をダウンロードし、両面に印刷してご利用ください。
○各申請書の記入例がダウンロードできます。各項目右側のアイコンをクリックしてください。
| No. | 申請書の名称（記入例） | 対象となる方（受給者証の種類） | ダウンロード （PDF形式） |
|---|---|---|---|
| 1 | 医療福祉費支給申請書 | (福)医療福祉費受給者用 | |
| 2 | 筑西市はぐくみ医療費支給申請書 | はぐくみ医療費受給者用 | |
| 3 | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書 | 妊産婦はぐくみ医療費受給者用 | |
| 4 | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書 | (筑)妊産婦はぐくみ医療費受給者用 | |