◇◆◇ 医療福祉費・はぐくみ医療費の各種申請書がダウンロードできます。◇◆◇
○各申請書のダウンロードができます。各項目右側のアイコンをクリックしてください。
| No. | 申請書の名称 |
対象となる方（受給者証の種類） |
ダウンロード （PDF形式） |
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１ |
医療福祉費支給申請書（県外用） |
(福) 医療福祉費受給者用 |
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２ |
筑西市はぐくみ医療費支給申請書（県外用） | はぐくみ医療費受給者用 |
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３ |
筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書【表】 |
妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
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４ |
筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書【裏】 |
妊産婦はぐくみ医療費受給者用 (筑) 妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
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５ |
筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書【表】 | (筑) 妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
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※１ ご利用いただく申請書は、お持ちの受給者証により異なります。上記の「対象となる方（受給者証の色）」を参考にご利用ください。
※２ 妊産婦はぐくみ医療費支給申請書(No.3・No.4)は、表と裏をダウンロードし、両面に印刷してご利用ください。
○各申請書の記入例がダウンロードできます。各項目右側のアイコンをクリックしてください。
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No. |
申請書の名称（記入例） |
対象となる方（受給者証の種類） |
ダウンロード （PDF形式） |
| １ | 医療福祉費支給申請書（県外用） |
(福) 医療福祉費受給者用 |
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| ２ | 筑西市はぐくみ医療費支給申請書（県外用） |
はぐくみ医療費受給者用 |
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| ３ | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書 |
妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
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| ４ | 筑西市妊産婦はぐくみ医療費支給申請書 |
(筑) 妊産婦はぐくみ医療費受給者用 |
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