第1号事業（総合事業）事業所指定・変更等の関連様式ダウンロード
第1号事業（総合事業）事業者指定・変更等の関係書類をこちらからダウンロードできます。
※第1号事業（総合事業）において、令和5年4月サービス提供分から処遇改善加算、特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する事業所につきましては、計画書等の提出をお願いいたします。
第1号事業（総合事業）における令和5年度「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ等支援加算」の算定のための事業計画書の提出について
※地域密着型サービスと総合事業サービスの両方を行っている事業所は、それぞれに提出が必要となりますのでご注意ください。
関連ファイルダウンロード
- 01 様式第1号 事業者指定（更新）申請書WORD形式／16.95KB
- 02 付表1 ①訪問型 記載事項WORD形式／22.08KB
- 02 付表2 ②通所型 記載事項WORD形式／22.28KB
- 04 参考様式1 勤務形態一覧表WORD形式／83.5KB
- 05 参考様式2 サービス提供実施単位一覧表EXCEL形式／10.6KB
- 06 参考様式3 サービス提供責任者・生活相談員等経歴書WORD形式／40.5KB
- 07 参考様式4 平面図WORD形式／27.5KB
- 09 参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表WORD形式／29KB
- 10 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要WORD形式／36.5KB
- 12 参考様式7 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書WORD形式／15.35KB
- 13 参考様式9 従業員一覧表WORD形式／41KB
- 14 別紙1 第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書EXCEL形式／44KB
- 14 別紙1-4 事業費算定に係る体制等状況一覧表EXCEL形式／18.25KB
- 15 ①訪問型 指定申請に係る添付書類一覧WORD形式／12.86KB
- 15 ②通所型 指定申請に係る添付書類一覧WORD形式／13.28KB
- 様式第4号 指定事項変更届出書WORD形式／14.53KB
- 様式第5号 休止・廃止届出書WORD形式／14.53KB
- 様式第6号 再開届出書WORD形式／14.44KB
- R4.10 サービスコード（総合事業）EXCEL形式／153.5KB
- R4.10サービスコード（総合事業）ＣＳＶ（修正最新版）CSV形式／13.51KB
- 【指定更新】添付書類確認リスト（総合事業：訪問型）WORD形式／17.1KB
- 【指定更新】添付書類確認リスト（総合事業：通所型）WORD形式／17.14KB
- 【指定更新】チェックリスト(総合：訪問相当：事業所用）（R４版）WORD形式／193.1KB
- 【指定更新】チェックリスト(総合：訪問型Ａ：事業所用）（R４版）WORD形式／208.7KB
- 【指定更新】チェックリスト(総合：通所相当：事業所用）（R４版）WORD形式／241.21KB
- 【指定更新】チェックリスト(総合：通所型Ａ：事業所用）（R４版）WORD形式／261.76KB
- R4.4最新【訪問型サービス】事業所一覧EXCEL形式／19.25KB
- R4.4最新【通所型サービス】事業所一覧EXCEL形式／20.7KB
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- 2023年3月23日
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