申請書名

介護保険負担限度額認定申請書（市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置）

内容

利用者負担段階第4段階の高齢夫婦世帯等で一方が施設に入った場合、利用料の負担により在宅で生活する配偶者の実質収入が一定水準以下となり、生計が困難となる場合があります。こうしたケースについては、居住費・食費の負担が軽減されるしくみが設けられています。

受付期間

随時（ただし、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービスを利用される場合は再度申請が必要です。）

受付場所

介護保険課（スピカビル２階４番窓口）

必要なもの

• ·         印鑑（朱肉を使用するもの）
• ·         介護保険被保険者証
• ·         老齢福祉年金証書（受給権者のみ）
• ·         利用者負担額（介護保険サービス費）、食費、居住費が確認できる介護保険施設との契約書の写し
• ·         現金、預貯金の申告・通帳の写し、有価証券、債券等について申告書（世帯全員分必要です。）
• ·         委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合）
• ·         来庁者等の本人確認書類
• ·         本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• ·         手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（身元確認書類）
• ·         その他、収入を証する書類が必要な場合もあります。

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。 マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

問い合わせ

介護保険課電話：0296-22-0528（直通）

備考

A4サイズの普通紙に印刷してください。

負担限度額申請書様式

• ·         介護保険負担限度額認定申請書
•  
• ·         資産等申告書

特例減額措置申請書様式

• ·         介護保険負担限度額認定申請
• ·　      同意書
• ·         資産等申告書