様式第１号(第４条関係)
防災士育成補助金交付申請書	
年　　月　　日　

筑西市長　　様

（申請者）住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス
補助金等の交付を受けたいので、筑西市補助金等交付規則第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。	
申請者	フリガナ		性　　別	男　・　女	
	氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
研　修	研修機関名		
	講座予定日	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
資格取得試験	受験予定日		
	特例事由		
認証登録申請	申請予定日		
	特例事由		
補助金交付申請額	円	
備　　考	※当該補助金の交付決定のため必要があるときは、私に係る住民基本台帳の記録、市税等の納付状況その他の事項について調査することに同意する。