様式第７号（第１１条関係）
協働のまちづくり支援事業補助金概算払精算書	
年　　月　　日　

　筑西市長　　様
（補助事業者）所 在 地　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付額確定通知を受けた補助金について、筑西市協働のまちづくり支援事業補助金交付要項第１１条第２項の規定により、次のとおり精算します。	
事業名		
交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
概算払受領済額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
精算額	追加請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	返　納　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		支店等名		
	種類	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
添付書類	□ 概算払請求書の写し
□ 交付額確定通知書の写し
□ 振込先口座通帳等の写し（口座名義、概算払振込額が確認できる部分）	
備　　考