様式第３号（第８条関係）
協働のまちづくり支援事業補助金概算払請求書	
年　　月　　日

　筑西市長　　様

（補助事業者）所 在 地　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のあった補助金について、概算払を受けたいので、筑西市協働のまちづくり支援事業補助金交付要項第８条第２項の規定により、次のとおり請求します。	
事業名		
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
概算払請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		支店等名		
	種類	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
添付書類	□　交付決定通知書の写し
□　振込先口座通帳等の写し（口座名義が確認できる部分）	
備　　考