様式第３号（第６条関係）

　誓　約　書　兼　同　意　書
 
私は、筑西市若者・子育て世代住宅取得奨励金交付要綱（以下「要綱」という。）の規定に基づき、次のことについて誓約します。
１　申請の内容に虚偽がないこと。
２　５年以上筑西市の住民として定住する見込みがあること。
３　要綱第８条第１項各号のいずれかに該当することとなったときは、同条第１項及び第２項の規定による返還命令に従い、すでに交付を受けた奨励金の全部を返還すること。
４　同居の世帯員全員が筑西市暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）第２条第３号に規定する暴力団員等でないこと。

なお、市が私及び世帯員の申請後５年間の転入又は転出の情報並びに私及び世帯員並びに当該申請に係る住宅の税等関係の情報を調査すること並びに私及び世帯員が暴力団員等でないことを関係機関に照会することについて同意します。

　　　　年　　 月　　 日

筑西市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印