様式第１号（第６条関係）
協働のまちづくり支援事業補助金交付申請書	
　年　　月　　日　

　筑西市長　　様

（申請者）所 在 地　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　補助金の交付を受けたいので、筑西市協働のまちづくり支援事業補助金交付要項第６条の規定により、次のとおり申請します。	
事業の区分	ソフト事業　・　ハード事業	
事業名		
事業の目的
（概要）	

	
対象事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□　団体の活動内容（別紙１）
□　事業計画書（別紙２）
□　全体事業収支予算書（別紙３）
□　団体の会則等
□　
□　	
備　　考	

別紙１－１　団体の活動内容（既設置団体用）
フリガナ		
団体の名称		
団体の所在地
（代表者住所）		
代表者名		電話番号
(代表者連絡先)		
設立年月	　　　　　年　　　月　	会員数	人　	
団体の活動状況
・過去の実績
・今年度の状況など	

	
事業実施協力団体等

※　該当がある場合にのみ記入してください。	

	

別紙１－２　団体の活動内容（新規設立団体用）
設立団体の種類	□　ＮＰＯ
□　ボランティア団体
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
フリガナ		
団体の名称		
団体の所在地
（代表者住所）		
代表者名		電話番号
(代表者連絡先)		
設立予定時期	年　　　月頃　	活動人数	人　	
申請の動機		
現在行っている活動		
活動期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
団体活動
スケジュール	時期（年月）	内容	
			
団体設立により
見込める成果・効果	

	

別紙２　事業計画書
フリガナ		
事業名		
事業の区分	ソフト事業　・　ハード事業	
事業の種類	

	
事業の内容等	１　内容と方法	
		
	２　対象者	
		
	３　実施体制	
		
	４　その他	
		
事業実施場所		
事業実施期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
事業実施手法	□　事業の全部を業者等に委託して実施
□　事業の一部を業者等に委託して実施
□　事業の全部を団体会員の労力提供により実施	
事業実施
スケジュール	時期（年月）	内容	
			
事業実施により
期待される効果		
土地・建物の所有者との協議状況等	１　事業実施場所の土地所有者との協議状況	
		
	２　事業を実施する建物所有者との協議状況	
		
	３　周辺地域との協議状況	
		
	４　法令手続等が必要となる事項の検証状況	
		
事業実施後の
管理及び運営の
体制並びに手法		
その他
※ＰＲすべき点
課題、問題点等	

	

別紙３　全体事業収支予算書
１　収入内訳	（単位：円）
収入項目	金　額	
市からの補助金		
団体等自己資金		
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		
合計		

２　支出内訳	（単位：円）
支出項目	支出金額		
		うち補助対象経費	

			

			

			

			
			
合計