国民健康保険医療費の返還について（不当利得返還請求）
■筑西市国民健康保険の資格喪失後の医療機関受診について
職場の社会保険に加入または被扶養者として認定された場合や筑西市外へ転出した場合、その変更があった日から筑西市の国民健康保険（以下、国保）の資格は喪失し、保険証も使えなくなります。
資格喪失後に国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、いったん国保から医療機関等へかかった医療費の給付分（７割～９割）が支払われることになります。これは、実際は国保の資格を喪失したにもかかわらず、国保の給付を受けていることから、不当利得にあたることになります。
※不当利得…法律上の原因がなしに、他人の財産または労務によって財産的利益（利得）を受けていること。利益を受けている者は、損失を受けた者に対して、不当利得の返還義務を負う。（民法７０３条）
■不当利得はどんなときに発生するか？
・職場の社会保険の資格を取得したが、保険証の交付が遅れたため、国保を使ってしまった。
・社会保険等に遡って加入したことにより、国保の資格を遡って喪失した。
・市外へ転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に筑西市国保を使ってしまった。
■医療費の返還とは？ …下記図参照
国保に加入している人が医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が３割（一部２割または１割）となり、残りの７割（一部８割または９割）は、国保から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。 【図①～③】
国保の資格喪失後の受診により、医療費の給付分が支払われた場合には、国保が負担した給付分が不当利得となりますので、医療機関等へ支払われた医療費の給付分７割（一部８割または９割）を国保に返還していただくことになります。
■返還手続きの流れ …下記図参照
１．資格喪失後に筑西市国保を使って医療機関等を受診された方に、筑西市から「医療費の返還通知」を送付します。 【図④】
２．期日までにご来庁いただき、返還請求分の医療費を筑西市にお支払いいただきます。 【図⑤】
３．お支払いの確認がとれましたら、「診療報酬明細書（レセプト）」をその場でお渡しします。 【図⑥】
４．返還していただいた医療費は、受診時に加入していた健康保険組合等に請求することができるので、 「診療内容明細書（レセプト）」と「領収書」を提出し、受診日の翌日から２年以内に支給申請してください。 【図⑦】
※請求方法等の詳細については、申請先の健康保険組合等にご確認ください。
■保険証は正しく使いましょう！
筑西市に返還した医療費は、受診時に加入していた健康保険組合等に返還の申請をすることができますが、一時的に高額な医療費を支払ったり、返還申請の手続きを行ったり、経済的・時間的な負担がかかります。このような手続きを発生させないよう、他の健康保険に加入した場合は、速やかに国保の脱退手続をし、保険証を返却してください。また、かかっている医療機関等に必ず新しい保険証を提示してください。
問い合わせ先
- 2017年1月18日
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