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健康・福祉

介護保険様式ファイルダウンロード

~マイナンバー関係~

・代理申請に係る委任状

 

~資格関係~

 

施設待機・連絡

・認知症高齢者グループホーム入居状況等調査
・介護保険施設 入所(院)・待機者状況調べ
・介護保険施設 入所(院)・退所(院)連絡票

 

住所地特例

・介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
・介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票

 

受給資格証明書

・介護保険受給資格証明書交付申請書

 

介護保険適用除外

・介護保険適用除外施設 入所(院)・退所(院)連絡票

 

変更届

・介護関係書類の送付先変更願
・振込先口座変更届書

 

被保険者証再交付

・介護保険被保険者証等再交付申請書




~保険料関係~

 

徴収猶予・減免申請

・収入・資産等明細書

・介護保険料徴収猶予・減免申請書

・同意書(保険料減免用)

 

保険料納付額確認書

・介護保険料納付額確認書交付申請書
 

 

~認定関係~

 

要介護認定

・介護保険要介護(要支援)認定申請書
・主治医意見書請求書(医療機関用)

・介護保険要介護認定・要支援認定区分変更(介護)申請書 ←(身体の状態が大きく変わった場合に使用)
・介護保険要介護(要支援)認定申請取下げ書

 

情報提供

・介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書 

 

~給付関係~

 

居宅届出

・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

住宅改修

<住宅改修申請について>

 住宅改修の手引き

    住宅改修の手続きの流れ

 

<住宅改修事前申請>

・介護保険住宅改修事前承認申請書

・介護保険住宅改修事前承認申請書(記入例)
・住宅改修が必要な理由書(1)
・住宅改修が必要な理由書(2)
・住宅改修承諾書

 

<住宅改修費支給申請>

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

・委任状

 

福祉用具購入

・介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
・介護保険福祉用具購入費受領委任払い申請書

・介護保健福祉用具購入費受領委任払いに係る委任書

・福祉用具購入費支給額の受領に関する委任状

・福祉用具サービス計画書について

 

負担限度額

・介護保険料の算定に係る所得申告書

・介護保険料の算定に係る所得申告書(記入例)

・介護保険負担限度額認定申請書

・同意書

 

高額医療合算介護

 ・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

 

第三者行為

・第三者行為による被害届
・事故発生状況報告書
・念書
・誓約書

 

地域密着型事業所の利用

・他市町村指定地域密着型サービス事業所の利用申出書

・筑西市指定地域密着型サービス事業所の利用申出書

 

 

 ~事業所関係~

 

事業所指定・更新・変更等

・地域密着型サービス事業者の指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・地域密着型サービス等の申請に添付する書類一覧

・指定介護予防支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・指定介護予防支援事業所の申請に添付する書類一覧

・指定居宅介護支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード

 

過誤

・介護給付費過誤申立書(通常過誤)

・介護給付費過誤申立書(同月過誤)

 

 

福祉用具貸与

 

・軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付について

・軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

 

介護給付相談

・介護給付算定相談

 

事業所等集団説明会

・平成30年度介護報酬改定及び居宅介護支援事業所権限移譲説明会

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

〒308-8616 筑西市丙360番地 本庁舎2階 

電話番号:0296-22-0528

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