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健康・福祉

介護保険様式ファイルダウンロード

~代理申請必要書類~

・代理申請に係る委任状以下のが付いている様式を本人以外が使用して申請する場合は、

            この委任状が必要になります。また、介護保険要介護認定(新規・

            更新・変更)申請の際にマイナンバーが分からない場合は不要です。)

 

~資格関係~

 

施設待機・連絡

・介護保険施設 入所(院)・待機者状況調査票
・認知症高齢者グループホーム入居状況等調査票 
・特定施設入居状況等調査票
・介護保険施設 入所(院)・退所(院)連絡票

 

住所地特例

・介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
・介護保険住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票

 

受給資格証明書

・介護保険受給資格証明書交付申請書

 

介護保険適用除外

・介護保険適用除外施設 入所(院)・退所(院)連絡票

 

変更届

・介護関係書類の送付先変更願
・高額介護サービス費振込先口座変更届

 

被保険者証等再交付

・介護保険被保険者証等再交付申請書

 


~保険料関係~

 

徴収猶予・減免申請

・収入・資産等明細書

・介護保険料徴収猶予・減免申請書

・同意書(保険料減免用)

 

保険料納付額確認書

・介護保険料納付済額の確認書類について

  ・介護保険料納付額確認書交付申請書
  ・委任状

 

 

~認定関係~

 

要介護認定

・介護保険要介護(要支援)認定申請書※マイナンバーが分からない場合は不要

・介護保険要介護認定・要支援認定区分変更(介護)申請書 ←(身体の状態が大きく変わった場合に使用)
・介護保険要介護(要支援)認定申請取下げ書

  ・主治医意見書請求書 (医療機関用)

 

情報提供

・介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書 

 

~給付関係~

 

居宅届出

・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 

 

住宅改修

<住宅改修申請について>

 ・住宅改修の手引き

 ・住宅改修の手続きの流れ

 

<住宅改修事前申請>

・介護保険住宅改修事前承認申請書

・介護保険住宅改修事前承認申請書(記入例)
・住宅改修が必要な理由書(1)
・住宅改修が必要な理由書(2)
・住宅改修承諾書

・住宅改修申請取下げ書

・住宅改修に係る見積様式(参考様式)

※見積書に表紙に関しては、各事業所の独自のものを使用して構いません。

 

<住宅改修費支給申請>

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

・住宅改修費支給額の受領に関する委任状

 

福祉用具購入

<福祉用具購入費支給申請>

・介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
・介護保険福祉用具購入費受領委任払い申請書

・介護保健福祉用具購入費受領委任払いに係る委任書

・福祉用具購入費支給額の受領に関する委任状

・福祉用具サービス計画書について

 

<福祉用具購入費受領委任取扱事業所登録申請>

 ・筑西市介護保険福祉用具購入費の受領委任払いに関する要綱

 ・介護保険福祉用具受領委任取扱事業者登録申請書

 ・介護保険福祉用具購入費受領委任払協定書

 ・介護保険福祉用具購入費受領委任取扱事業者変更届出書

 ・介護保険福祉用具購入費受領委任取扱事業者廃止・休止・再開届出書

 

 

 

負担限度額

・介護保険負担限度額認定申請書 令和3年7月まで
・介護保険負担限度額認定申請書 令和3年8月から

・同意書

・介護保険負担限度額認定申請について

 

高額医療合算介護

 ・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

 

第三者行為

・第三者行為による被害届
・事故発生状況報告書
・念書
・誓約書

 

地域密着型事業所の利用

・他市町村指定地域密着型サービス事業所の利用申出書

・筑西市指定地域密着型サービス事業所の利用申出書

 

 

 ~事業所関係~

 

地域密着型サービス事業所

・地域密着型サービス事業者の指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード

・地域密着型サービス等の申請に添付する書類一覧

・ADL維持等加算算定対象事業所の届出について

・介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

 

居宅介護支援事業所

・指定居宅介護支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード

指定介護予防支援事業所指定・更新・変更等の関係書類ダウンロード
・指定介護予防支援事業所の申請に添付する書類一覧

特定事業所集中減算について

訪問介護(生活援助中心型)の回数が頻回なケアプランの届出について  

 

過誤

・介護給付費過誤申立書(通常過誤)

・介護給付費過誤申立書(同月過誤)

  ・同月過誤(取下げ)・再請求実施計画書

 

 

福祉用具貸与

※要介護1以下の方は申請が必要です。暫定利用の場合は事前にご連絡ください。

 相談日からの適応となりますのでご注意してください。

・軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付について

・軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

 

介護給付相談

※同一用具の複数台貸与を希望される方は、「希望する介護サービスの種類」の「その他(  )」に希望するサービス内容を記入してください。例:その他(歩行器の複数台貸与)

 介護給付算定相談票

 

事故等報告書

・介護保険事業者における事故発生時等の取扱いについて

・介護保険施設事故等報告書(県標準様式)

 

    集団指導 資料

  ・令和元年度 居宅介護支援事業所集団指導

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

〒308-8616 筑西市丙360番地 本庁舎2階 

電話番号:0296-22-0528

メールでのお問い合わせはこちら
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